国内投保人对香港保险最担心的就是理赔，买保险最主要的是一份保障，若干年的缴费，最后就看出险时保险公司能否顺利理赔。笔者从香港保险投诉索偿局报告中精选理赔争议案例，读者可以从具体案例认识香港的理赔。这一期跟大家一起剖析重疾险理赔案例。

客户投诉：

投诉人患心肌梗塞就医，而后向保险公司提出索赔。由于心肌酵素没有显著增加，保险公司以不符合合同条款规定的重疾条件为由拒绝理赔。

投诉委员会调查结果：

保险条款规定，“心肌梗塞”是指部分心脏肌肉的机能停止，导致相关范围的血量供应不足，并符合以下所有因素和持续出现心肌梗塞的病征，才会确诊为心肌梗塞：a、曾有胸痛；b、最近心电图转变；c、心肌酵素大幅上升。

投诉人的有胸痛，且心电图出现转变，唯独肌钙蛋白（心肌酵素的替代指标）0.31ug/l，参考值是0.30ug/l.保险公司认为肌钙蛋白稍有增加不能认定心肌酵素大幅上升。

投诉委员会从主治医生处获悉，肌钙蛋白是心脏的特定蛋白，一般不会在正常的成人体内测量到，而任何程度的肌钙蛋白增加即表明心脏肌肉新近出现坏死，而肌钙蛋白水平亦会时升时降。由于投诉人首次求诊两个星期前已经有胸痛症状，他于求诊当天测量的肌钙蛋白水平不一定是最高水平。

由于保险合同条款没有明确定义“大幅上升”的具体数值，并且主治医生已经确诊投诉人患上心肌梗塞，投诉委员会最终支持投诉人的请求，判定保险公司赔偿重疾保险金54.6万港币。

笔者特意查看了香港保诚、香港友邦以及国内PA人寿关于心肌梗塞的定义，香港保诚和国内PA人寿的定义与案例中描述完全一致。香港友邦则表述得很具体：心肌酵素（CPK_MB）提高至一般公认的实验室水平的正常水平以上或心肌旋转蛋白水平达到心肌旋转蛋白I（Troponin I）>0.5ng/ml或以上。

这个案件给投保人或被保人的启示：

被保人患重疾之后，首先，及时告知保险业务员，一起研究清楚合同条款具体赔付标准。其次，就医时跟医生做好沟通，了解影响指标的因素，告知医生按照最有利理赔的方式留存检查或诊断记录。